Особенности кормления через гастростому

Гастростомия – это операция по созданию искуственного входа в желудок. Гастростома – это отверстие в стенке желудка, сообщающееся с внешней средой, накладываемое для кормления пациента в случаях, когда кормление естественным путем невозможно. Гастростома может быть временной и постоянной.

В каких случаях накладывается гастростома?

Наложение гастростомы показано при следующих состояниях:

1. Постоянная гастростома:

• Неоперабельная опухоль глотки или пищевода.
• Опухоль средостения, сдавливающая пищевод.
• Опухоль входного отдела желудка.
• Рубцовые сужения пищевода, не поддающиеся бужированию.
• Пациенты с поражением нервной системы, у которых нарушен глотательный рефлекс (пациенты с инсультом, миастенией, боковым амиотрофическим склерозом, опухолями головного мозга).

Постоянная гастростома может обеспечить пациенту почти полноценное энтеральное питание, причем на долгое время. Ее можно отнести к паллиативным операциям – она продлевает человеку жизнь, при этом не устраняя основную проблему. Качество жизни, конечно, ухудшается, но в основном не из-за наличия гастростомы, а из-за основного заболевания.

2. Временная гастростома:

• Ранения грудной клетки с повреждением пищевода.
• Тяжелые челюстно-лицевые травмы.
• Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.
• Ожоги пищевода на время заживления и восстановления проходимости.
• В некоторых случаях после обширных операций на брюшной полости (резекция желудка, ликвидация острой кишечной непроходимости) для декомпрессии и аспирации желудочного содержимого.
• На период подготовки к операциям на пищеводе или желудке у сильно истощенных пациентов, если очевидно, что этот период будет достаточно долгим.

Временная гастростомия позволяет обеспечить полноценное питание на период временной невозможности естественного приема пищи. Временная гастростома формируется таким образом, чтобы ее можно было удалить в дальнейшем без повторной обширной операции.

Виды гастростомии

На сегодняшний день существует около 100 различных методов наложения гастростомы. Основная суть операции – это формирование свища, соединяющего полость желудка с окружающей средой.

Операции, когда отверстие в желудке просто подшивали к коже, как при колостоме, ушли в прошлое. Основной их недостаток: содержимое желудка постоянно выливалось наружу.

Необходимо сформировать тоннель, который и будет служить свищем. Желательно также создать некоторое подобие клапанов по ходу свища. В этот тоннель вставляется трубка диаметром около 8 мм из ПВХ или резины. Трубка вводится в отверстие свища для каждого кормления, или же она закладывается сразу во время формирования гастростомы и находится там постоянно.

Гастростомический свищ в различных методиках может быть сформирован из стенок желудка, выкроен из лоскутов стенки желудка, из кожного лоскута, или же для этих целей может быть использован участок тонкой кишки.

Наиболее распространены на настоящее время виды гастростомии – это гастростомия по Витцелю, по Штамму-Кадеру, а также по Топроверу.

Гастростомия – это паллиативная операция, проводимая по жизненным показаниям. Основной контингент пациентов – это ослабленные истощенные онкологические больные. Можно сказать, что единственное противопоказание для нее – это агональное состояние.

В остальных случаях при недостаточно компенсированном состоянии проводится предоперационная подготовка:

1. Восполняются потери жидкости при гиповолемии. Для этого внутривенно вливаются физиологический раствор и 5% раствор глюкозы. Контроль проводится по уровню центрального венозного давления, диуреза, уровню гематокрита.
2. Коррекция электролитных нарушений под контролем анализа основных электролитов плазмы.
3. Восполнение дефицита белка путем парентерального питания (переливание белковых гидролизатов, растворов аминокислот, плазмы) или энтеральное питание через назогастральный зонд.
4. При анемии возможно переливание крови или эритроцитарной массы.
5. Максимально возможная компенсация функции сердца и дыхательной функции.
6. Лапароцентез при асците.
7. Психологическая подготовка пациента: он должен ясно представлять себе дальнейшую жизнь с гастростомой и не бояться этого. В некоторых случаях пациенты отказываются от такой операции из-за недостаточной информации об этом.
8. Если пищевод проходим для назогастрального зонда, непосредственно перед операцией проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка.

Гастростомия может быть самостоятельной операцией или же частью другой обширной операции.

Гастростомия по Витцелю

На сегодняшний день наиболее часто применяемой является гастростомия по Витцелю:

• Обычно проводится под общей анестезией. У очень ослабленных пациентов допускается проведение под местной инфильтрационной анестезией.
• Положение – на спине, с несколько опущенным ножным концом. Это нужно для того, чтобы обычно поджатый у таких пациентов желудок опустился ниже реберной дуги.

Разрез – слева по середине прямой мышцы живота вниз длиной 4-5 см.

Послойно рассекаются кожа, мышца, апоневроз, брюшина. Стенка желудка выводится в рану. По средней оси ее в косовосходящем направлении укладывается трубка. Конец трубки должен проецироваться на воздушный пузырь в кардиальном отделе. Трубка обшивается сверху серозно-мышечными швами на длину 5-7 см. Для этих целей может быть применен и сшивающий аппарат. Складки серозной оболочки над трубкой должны быть сомкнуты до полного соприкосновения краев. Таким образом, формируется тоннель. Вокруг конца трубки накладывается кисетный шов (круговой). Внутри него производится прокол стенки желудка, трубка через этот прокол погружается внутрь. Кисетный шов затягивается. Поверх него накладывается еще несколько швов для закрепления. Париетальную брюшину в области погруженной трубки подшивают по кругу к желудку. Остальную часть сшивают непрерывным швом. Создается герметичность брюшной полости. Гастропексия – желудок без всякого натяжения подшивается к брюшной стенке несколькими швами. Наружный конец трубки выводится или через основной разрез или (чаще) чуть в стороне от него, для этого делают отдельный прокол. Рана послойно ушивается. Выведенная наружу трубка пережимается зажимом или закрывается специальной пробкой.

Гастростомия по Штамму-Кадеру

Принцип операции – также создание тоннеля для трубки из стенок желудка, но в данном случае он получается не косовосходящим, а перпендикулярным стенке желудка.

1. Разрез аналогичен первому методу.
2. Передняя стенка желудка вытягивается держалками по типу конуса. На вытянутой части накладывается три кисетных шва, на расстоянии 2 см друг от друга, нити при этом не затягиваются.
3. На верхушке конуса производится небольшой разрез, вставляется трубка. Затягивается сначала первый шов, трубка инвагинируется внутрь, затем поочередно затягивается второй и третий швы. Получается прямой канал, образованный внутри серозной оболочкой желудка с находящейся в нем резиновой трубкой.
4. Желудок подшивают к брюшной стенке.
5. Рану слой за слоем ушивают, оставляя конец трубки снаружи.

Оба этих метода больше подходят для наложения временной гастростомы. Гастростомический канал выстлан изнутри серозной оболочкой, которая способна спаиваться, если трубку извлечь.

Если необходимость в гастростоме отпадает, трубка извлекается без повторной операции, свищевое отверстие постепенно заживает самостоятельно. Однако это преимущество становится недостатком в другой ситуации: если трубка случайно выпадает из канала, вставить ее на место будет затруднительно.

Гастростомия по Топроверу

Это уже метод наложения постоянной гастростомы:

• Левосторонний трансректальный доступ.
• В операционную рану вытягивается конус из передней стенки желудка.
• Так же, как и при методике по Кадеру, на него накладывается три этажа кисетных швов.
• На верхушке конуса делается отверстие, внутрь вставляется резиновая трубка. Кисетные швы затягиваются. После послойного ушивания раны трубка извлекается, края отверстия желудка подшивают к коже.
• В результате такой операции получается губовидный свищ с гофрированными стенками, сформированными не из серозной, а из слизистой оболочки желудка. Эти складки препятствуют вытеканию содержимого желудка наружу. В получившееся отверстие при каждом кормлении вставляется трубка, после кормления она извлекается.

Такая гастростома самостоятельно не заживет. Если возникнет необходимость ее ликвидировать, придется делать повторную операцию.

Эндоскопическая гастростомия

Существует методика чрезкожной эндоскопической гастростомии. Основное условие для этого – проходимость пищевода, чтобы можно было ввести эндоскопическую трубку. Это вмешательство не требует общей анестезии и с первого взгляда достаточно простое: гастростомическая трубка вводится через маленький прокол брюшной стенки.

Однако эта операция достаточно сложна для хирургов, требует отточенных навыков. Проводится двумя хирургами.

1. Через пищевод в желудок вводится эндоскоп. Под визуальным контролем врач выбирает участок на передней стенке желудка, наиболее подходящий для прокола и упирается в него концом эндоскопа.
2. Другой хирург с наружной стороны находит это место, прощупывая брюшную стенку. Для лучшей визуализации в операционной выключают освещение, чтобы освещенный конец эндоскопа просвечивался.
3. Проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина.
4. С наружной стороны брюшная стенка и стенка желудка прокалывается троакаром, в его просвет вводится проводник (нить). С помощью эндоскопа нить захватывается и выводится через рот.
5. К концу нити прикрепляется гастростомическая трубка.
6. По ходу проводника трубка вводится в желудок.
7. С помощью эндоскопа проверяется правильность ее установки.
8. Трубка фиксируется.

Сразу после операции

Сразу после установки гастростомы в течение суток продолжается еще парентеральное питание. На следующие сутки вводится небольшое количество физраствора шприцем для промывания и проверки проходимости трубки.

В первые-вторые сутки пациенту вводятся небольшими порциями (по 50-100 мл) раствор глюкозы, физраствор, несладкие отвары из сухофруктов. Объем жидкости не должен превышать 1 л в сутки.

При нормальной проходимости, отсутствии регургитации на третий день можно ввести разбавленный мясной бульон (300 – 500 мл).

В течение первой недели желательно введение пищи с помощью шприца, очень медленно.

Если никаких жалоб нет, можно добавлять в рацион жидкие протертые каши на воде. Кашу вводить порциями не более 70 мл за один раз. Общий объем за сутки – 400-500 мл. При этом продолжается введение компота, светлого чая без сахара и бульона.

Постепенно объем пищи доводится до 1500 мл к концу недели, количество разовой порции также постепенно возрастает (до 180 мл).

В течение недели после гастростомии не нужно принимать душ или ванну.

Гастростомическая трубка при постоянной гастростоме не извлекается до полного заживления раны.

Питание через гастростому

К периоду выписки (10-14 дней после операции) объем питания доводится до 2 л в сутки, количество кормлений сокращается, пища вводится с помощью воронки, присоединяемой к наружному концу трубки. Пациент обучается это делать самостоятельно или с помощью родственников.

Продукты, которые могут быть введены через гастростому: протертые супы, каши, мясные и рыбные бульоны, молоко, кефир, йогурт, фруктовые и овощные пюре, сырое яйцо, чай, компот, кисели.

Пища должна быть теплой, не горячей и не холодной.

Выпускаются также специальные смеси для энтерального питания, сбалансированные по составу питательных веществ и обогащенные витаминами и микроэлементами.

После адаптации обычно требуется 5-6 кормлений в сутки, объем одной порции 300 – 400 мл. Это так называемое болюсное питание.

Иногда болюсное питание переносится плохо, особенно тяжелыми лежачими пациентами. Тогда назначается непрерывное питание: пищевая смесь вводится медленно непрерывно с помощью специального дозатора или помпы.

Перед и после каждого кормления трубку необходимо промывать физраствором или обычной негазированной водой с помощью шприца.

Если установлена постоянная трубка, после кормления она пережимается или закрывается специальной пробкой. Конец трубки обычно прикрепляется к коже лейкопластырем или используется другой метод фиксации (поясом).

Если пациент может жевать, ему можно дать пережевать небольшую порцию пищи для получения вкусовых ощущений и усиления секреции желудка. После пережевывания пища выплевывается.

При появлении мацерации (мокнутия) кожи вокруг свища, она обрабатывается антисептиками, наносится цинковая или другая мазь, накладывается стерильная салфетка.

Строение современной гастростомической трубки

Существует множество разновидностей гастростомических трубок. Основные компоненты, из которых должна состоять трубка для удобства ее применения:

• Сама трубка.
• Внутренний фиксирующий блок (обычно это небольшой баллончик, наполняемый жидкостью через отдельный портал на наружном конце трубки).
• Наружное фиксирующее устройство.
• Антирефлюксный клапан.
• Зажим.
• Пробка.

Существуют виды гастростом для активных пациентов – они практически незаметны на теле и никак не ограничивают нормальную физическую активность.

Гастростомические трубки достаточно дорогие (минимальная цена начинается от 50 евро). Поэтому при отсутствии специального устройства в качестве гастростомы возможно установление обычного катетера Фолея, который устроен по тому же принципу.

Плюсы и минусы установления гастростомы

Гастростома позволяет продлить жизнь пациенту. Альтернативой гастростоме является питание через назогастральный зонд. Он может быть установлен у тяжелых больных с той же целью – обеспечение питания. Однако этот метод имеет свои недостатки:

1. Не может быть установлен при полной непроходимости пищевода.
2. При длительном нахождении зонда возможны осложнения: аспирационная пневмония, пролежни пищевода, инфекционные осложнения в области носоглотки.
3. Причиняет намного больше неудобств.

Гастростомия также не лишена недостатков, при длительном существовании гастростомы возможны осложнения:

• Инфицирование брюшной полости.
• Инфицирование кожи вокруг стомы.
• Прорезывание кисетных швов.
• Кровотечения.

Однако при правильном уходе функционирование гастростомы все же намного удобнее зондового питания.

При тяжелых заболеваниях полноценное питание – важный компонент успешного лечения и реабилитации пациента. Однако обеспечить поступление питательных веществ в необходимом количестве через рот не всегда возможно. В этих случаях применяют питание через гастростому.

О том, что это такое, какие виды гастростом используют и как осуществлять кормление с их помощью в домашних условиях читайте далее.

Что такое гастростома

Гастростома (ГС) – хирургическое отверстие в стенке желудка, соединяющее его полость с внешней средой через переднюю брюшную стенку. ГС дает возможность вводить пищу в желудочно-кишечный тракт непосредственно через неё, минуя ротовую полость и пищевод.

Наличие клапанов препятствует неконтролируемому поступлению содержимого из желудка наружу. Наружный конец ГС, закрытый специальным клапаном, фиксируется на коже живота. Время операции составляет не более 20 минут.

Разработаны более 100 способов установки гастростомы, однако наибольшее распространение получили два:

1. Гастростомия под контролем рентгеновских лучей (ГСР). Выполняется у пациентов с дыхательной недостаточностью, особенно выраженной в положении лежа. Операция делается при сидячем положении больного. Недостаток метода – слабая фиксация желудка, что может привести к проникновению пищеварительных соков в подкожную клетчатку и в брюшную полость. ГСР в последние годы применяется достаточно редко.
2. Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ). В этом случае отверстие в передней брюшной стенке и желудке делается чрескожно. Формирование гастростомы происходит под контролем эндоскопа, введенного в желудок через пищевод. Это наиболее часто применяемый и малотравматичный метод, но его использование невозможно при непроходимости пищевода.

Показания и противопоказания для проведения гастростомии

Гастростома может быть установлена как для временного, так и для постоянного применения. Эта операция не влияет на основное заболевание, но обеспечивает полноценное питание больного, улучшая качество жизни. Такие методы лечения называются паллиативными.

Основные показания для установки постоянной ГС:

• сужение пищевода, неподдающееся коррекции;
• неоперабельный рак глотки и пищевода;
• сдавление пищевода извне (например, при опухолях средостения);
• нарушение глотательного рефлекса при неврологических заболеваниях (инсульты, амиотрофия, тяжелые формы ДЦП, опухоли головного мозга).

Необходимость формирования временной ГС возникает в следующих случаях:

• травмы пищевода (ожоги, ранения) на время необходимое для полного восстановления;
• тяжелые повреждения лица и челюстного аппарата;
• свищи пищевода;
• обширные операции на брюшной полости с целью декомпрессии желудка и откачки его содержимого;
• в предоперационном периоде перед вмешательствами на органах ЖКТ для усиленного питания больных с экстремально низкой массой тела.

Противопоказания для оперативного пособия:

• нахождение больного на перитонеальном диализе;
• наличие жидкости в брюшной полости (асцит);
• увеличение печени и селезенки;
• высокая степень ожирения.

Питание в послеоперационном периоде

Первые сутки после установки ГС питание проводят внутривенно. Через 24–48 часов после операции шприцем вводят небольшое количество физраствора для проверки проходимости стомы и герметичности швов. Затем пациенту вводят раствор глюкозы, отвар сухофруктов без сахара, физиологический раствор. Общий объем жидкости, поступающий через ГС не должен превышать 1 литра, количество 1 порции – 50–100 мл.

При отсутствии заброса содержимого желудка в трубку и сохранении ее проходимости на 3 сутки вводят примерно 500 мл мясного бульона. В первые 5–7 дней кормление через гастростому осуществляется только шприцем и выполняется с максимально низкой скоростью.

Кормление больного через гастростому

Через 14–21 день после гастростомии общий объем ежедневного кормления доводят до 2000 мл. Подачу пищи выполняет сам пациент или его родственники в домашних условиях. Скорость введения продуктов также постепенно увеличивают. Используют два основных способа введения:

1. Через шприц. Подача происходит болюсно, т.е порциями. Скорость введения не должна превышать 30 мл/мин. Объем одной порции 200–300 мл
2. С помощью специального дозатора или капельницы. Питание вводится непрерывно. Этот способ кормления через гастростому используют при плохой переносимости болюсного введения, особенно подходит тяжелым лежачим пациентам.

Через сформированную гастростому можно вводить следующие блюда:

• протертые каши и супы;
• чай;
• компоты;
• кисели;
• сырые яйца;
• бульон (мясной, рыбный);
• овощи и фрукты в пюреобразном состоянии;
• молоко;
• кефир, йогурт.

Фармацевтическая промышленность выпускает специальные готовые смеси для энтерального питания, например Нутрилон, Нутриен, Нутрикомп. Их достоинство – сбалансированный состав и оптимальное соотношение витаминов и минералов. Температура подаваемой жидкости – в районе 36–37 0С. Слишком горячая и холодная температура недопустимы. Слишком жирные и густые продукты (кремы, сливочное масло, овсяная каша) вводить нежелательно, так как они могут закупорить трубку.

Лекарственные препараты вводятся через гастростому только в жидком или измельченном виде (в форме водной суспензии). Запрещается использовать смесь лекарств с молочными продуктами, особенно с йогуртом, так как это повышает риск закупорки трубки.

При питании через ГС часто наблюдаются следующие проблемы:

1. Нарушения стула. Минимальное количество пищевых волокон, а также специальные компоненты энтерального питания приводят к развитию упорной диареи. Если стул не нормализуется необходима консультация диетолога, который поможет подобрать оптимальный рацион.
2. Потеря веса, не связанная с основным заболеванием. В этом случае, возможно, потребуется введение более калорийной пищи или использование специальной питательной смеси.

Как ухаживать за гастростомой и как происходит кормление можно узнать, просмотрев это видео.

Уход за гастростомой

При питании через гастростому важно соблюдать определенные правила кормления и ухода для того, чтобы избежать осложнений, в частности, инфицирования подкожной жировой клетчатки и воспалительных процессов в коже, окружающей пластиковую трубку.

1. Перед введением пищи или лекарственных препаратов всегда тщательно мыть руки.
2. Перед и после использования ГС ее необходимо промыть небольшим объемом (15–25 мл) кипяченой воды. Если гастростома не используется – интервал между промывками должен быть не более 8 часов.
3. Перед подачей пищи нужно проверить положение зонда. Ежедневно перемещайте трубку вокруг своей оси, двигайте ее взад и вперед примерно на 1 см. Это нужно для предотвращения прилипания зонда к стенкам стомы.
4. Обработку кожи вокруг отверстия в передней брюшной стенке проводят 1 раз в день с помощью антисептиков (как правило, используют мирамистин или хлоргексидин). Важно следить за тем, чтобы кожа вокруг стомы и фиксирующего диска была сухой, для избегания возникновения опрелостей.
5. При возникновении опрелости или воспаления кожи вокруг ГС необходимо обрабатывать пораженный участок цинковой мазью или левомеколем.

После заживления и адаптации к гастростоме пациент может свободно принимать душ и плавать в бассейне. При этом отверстие в трубке должно быть надежно закрыто.

Уход за гастростомой. Гастростома — это желудочный свищ на передней брюшной стенке. Целью наложения гастростомы является питание пациента. Цель. Предотвращение мацерации кожи вокруг стомы. Показания. Выполняется после каждого кормления через гастростому. Оснащение. Стерильные марлевые салфетки и шарики; почкообразные тазики для стерильных и использованных шариков; стерильные пинцет, ножницы, шпатель; раствор фурацилина 1:5 000 или 3 % раствор перекиси водорода; 96 % спирт; паста Лассара, цинковая мазь или дерматоловая паста (изолирующие мази); шприц Жане.

Техника выполнения ухода за гастростомой

При гастростомии на переднюю брюшную стенку выводят резиновую трубку (или пуговичный зонд) для введения пациенту пищи в желудок. Трубку, как правило, пришивают к коже. В перерывах между введениями пищи трубку перевязывают или накладывают на нее зажим. Для кормления через гастростому в трубку вставляют воронку, в которую медленно вливают заранее приготовленную подогретую до +35. +40°С жидкую пищевую смесь. Обычно используют высококалорийные продукты: яйца, сметану, масло, сливки, протертое мясо, овощи, соки и т.д.

После каждого введения пищи через гастростомическую трубку необходимо: 1) положить в тазик несколько ватных шариков и залить раствором фурацилина или перекиси водорода; 2) обработать шариками, надетыми на пинцет, кожу вокруг трубки, затем обработать кожу вокруг стомы шариком, смоченным спиртом; 3) нанести на кожу вокруг трубки с помощью шпателя изолирующую мазь; 4) наложить сухую асептическую повязку, для чего стерильную салфетку разрезают на две части до половины и, раздвинув, кладут вокруг трубки, вторую салфетку кладут с другой стороны; 5) зафиксировать повязку пластырем или с помощью пояса из ткани с отверстием для трубки.

Примечания. После введения через трубку пищевых смесей ее необходимо промыть небольшим количеством кипяченой воды во избежание развития микрофлоры. При нарушении проходимости трубку можно попытаться осторожно промыть кипяченой водой с помощью шприца Жане, делая возвратно-поступательные движения поршнем шприца, присоединенного к трубке. В случаях выпадения гастростомической трубки из свища об этом срочно сообщают врачу.